Viete, akú úlohu má zdravotná poisťovňa? Na prvý pohľad sa môže zdať, že úlohou poisťovne je len uhrádzať poskytovateľom sumu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Nie je to však jediná úloha poisťovní. Zdravotné poisťovne robia množstvo práce, o ktorej ste možno dodnes nevedeli a ktorá je kľúčová pre zlepšovanie zdravotníctva na Slovensku.
Poisťovne prešli za 20 rokov významnými zmenami
Začiatky zdravotných poisťovní na Slovensku neboli jednoduché. Hoci sa náš zdravotnícky sektor otvoril súkromným poisťovniam, nebol na ne pripravený. Pretlak poisťovní, nejasne nastavené pravidlá a nedôsledný výber odvodov vytvoril na trhu chaos. Problémy cítili všetci: úhrady faktúr lekárom či zdravotníckym zariadeniam trvali mesiace, v niektorých prípadoch aj roky Podobnú situáciu si dnes už ťažko vieme predstaviť.
Postupná konsolidácia a nastavenie prísnejších pravidiel ale ukázali, že súkromné poisťovne v rukách serióznych podnikateľov sú prínosom. Dnes ich výhody cítia všetci pacienti aj poskytovatelia zdravotnej starostlivosti.
Poisťovne sú pilierom zdravotníctva
Hlavnou úlohou zdravotnej poisťovne je efektívne hospodáriť s odvodmi poistencov a financiami od poistencov štátu. Prvým krokom je teda efektívny výber odvodov, pretože bez nich by poisťovňa nemala dostatok financií na nákup zdravotnej starostlivosti.
Ďalším krokom je samotný nákup starostlivosti. Aby bola pacientom zabezpečená dobrá dostupnosť a čo najvyššia kvalita zdravotnej starostlivosti, poisťovne musia absolvovať početné rokovania s lekármi, nemocnicami či poliklinikami, na ktorých hľadajú dohodu, ktorej výsledkom je efektívne vynaloženie financií, ktoré pokryjú ako výdavky na zdravotnú starostlivosť, tak aj náklady na fungovanie samotného zdravotníckeho zariadenia a platy zdravotníkov.
Digitalizácia ktorá mení zdravotníctvo
Viete si predstaviť, že by ste napríklad počas pandémie COVID 19 chodili do ambulancie plnej chorých ľudí len kvôli papierovému receptu? Vďaka digitalizácii, v ktorej je poisťovňa Dôvera na Slovensku líder, je e-recept dnes štandardom, čo je nielen bezpečnejšie, ale aj rýchlejšie a pohodlnejšie.
Dôvera do digitalizácie investuje každý rok, čím postupne uľahčuje prístup poistencov k informáciám o ich zdraví, či prináša aplikácie, ktoré im môžu významne pomôcť pri starostlivosti o ich zdravie.
Nejde len o spomínaný e-recept. Napríklad aplikácia „Moje lieky“ umožňuje pacientom skontrolovať si možné kontraindikácie svojich liekov s inými liekmi či potravinami. Dôvera vyvinula aj samodiagnostický nástroj, ktorý vám na základe krátkeho dotazníka vyhodnotí vaše príznaky, určí pravdepodobnú diagnózu a odporučí ďalší postup.
Digitalizácia šetrí čas a uľahčuje prácu aj samotným lekárom. Tí dnes napríklad nemusia tráviť hodiny administratívou – dôležité veci vybavia online. Rovnako vedia v systéme pristupovať k laboratórnym výsledkom svojich pacientov, či schváliť im kúpele. Vďaka Dôvere sa proces ich schvaľovania skrátil z 30 dní na len 24 hodín. Čas, ktorý lekári vďaka odbyrokratizovaniu procesov ušetria, tak môžu venovať svojim pacientom.
Úloha poisťovne nezačína pri liečbe, ale pri prevencii
To najlepšie pre pacienta aj pre zdravotníctvo je chorobe predísť, alebo ju podchytiť čo najskôr. Dôvera preto pomocou benefitov, osvetových kampaní alebo pozitívnej motivácie dlhodobo zvyšuje mieru prevencie. Počas pandémie COVID-19 napríklad zdarma ponúkla pri preventívnej prehliadke aj test na prítomnosť protilátok na koronavírus, čo zvýšilo počet týchto prehliadok o 20%.
Dôvera zároveň už od roku 2019 systematicky pozýva na skríning rakoviny hrubého čreva poistenky a poistencov, ktorým toto riziko hrozí. V uplynulých rokoch začala pripomínať ženám mamografiu a vyšetrenie krčka maternice, ktoré im môže zachrániť život.
Nemenej dôležitú úlohu zohráva poisťovňa aj pri manažmente chronicky chorých poistencov. Dôvera pre poistencov s cukrovkou či hypertenziou pripravila špeciálne programy, v ktorých sa môžu dozvedieť viac o nových liečbach, alebo získať odborné rady či balíčky pomôcok, ktoré im pomôžu žiť aj s ochorením kvalitnejší život.
Môže poisťovňa vyriešiť niektoré problémy v zdravotníctve?
Ak by mali poisťovne rozviazané ruky a štát by do zdravotníctva investoval viac peňazí, dokázali by pomôcť pri riešení problémov, ktoré naše zdravotníctvo najviac trápia. Napríklad v mestách, v ktorých je nedostatok zdravotníkov, by mohli vyššími platbami prilákať akútne chýbajúci personál. Takisto by pacient vďaka lepšiemu manažmentu procesu nemusel tak dlho čakať aj na život zachraňujúce výkony či rýchlejšiu diagnostiku, čo je dnes na Slovensku bohužiaľ realita.
Súčasný model príkazov a zákazov však necháva poisťovniam málo priestoru na efektívne narábanie s prostriedkami. Dnes napríklad štát diktuje, koľko peňazí má poisťovňa vyčleniť na aké výkony či liečbu, pričom ide často aj o liečebné postupy, o ktoré nie je záujem.
Oveľa lepšie by bolo, ak by štát nastavil jasné ciele, ktorých naplnenie by poisťovne museli zabezpečiť. Štát by jednoducho povedal, čo je potrebné zlepšiť a poisťovne by vďaka množstvu dát, ktoré majú a priamej komunikácii ako s poistencami tak aj s poskytovateľmi, pripravili plán, ktorého výsledkom by bolo vyriešenie konkrétneho problému alebo jeho zmiernenie.
Zaslúžia si poisťovne zisk?
V zdravotníctve sa z finančných strát poisťovní alebo nemocníc spravila cnosť. Ak je poisťovňa v strate, tak často mylne usudzujeme, že pacient dostal viac. Žiaľ, opak je pravdou. Strata iba ukazuje, že s financiami sa narábalo neefektívne, čo má zásadné dopady na kvalitu a dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Nemocniciam či poisťovniam totiž neostávajú prostriedky na inovovanie, digitalizovanie, rekonštrukcie a modernizácie priestorov, alebo na výstavbu nových nemocníc.
Od hráčov v zdravotníctve by sme preto mali chcieť, aby tvorili zisk a reinvestovali ho ďalej do zlepšovania zdravotníctva. Aj výrobca CT prístrojov má zisk. Ak by ho nemal, nedokázal by neustále vyvíjať nové technológie, ktoré dnes zachraňujú milióny život.
Rovnaký princíp platí aj pre poisťovne. Ak vytvárajú zisk, majú väčšiu motiváciu digitalizovať, podporovať prevenciu či tlačiť na efektívnosť a kvalitu liečby.
Veľkým motivátorom je pre poisťovne aj konkurencia. Ak by na trhu bola len jedna zdravotná poisťovňa, pacient by nemal možnosť voľby a na poisťovňu by nebol vyvíjaný tlak, aby svoje služby neustále zlepšovala.
Veď predsa len – nechceli by sme mať len jedného mobilného operátora, či jeden potravinový reťazec, keďže tlak na kvalitu a cenu by neexistoval a utrpeli by tým práve zákazníci.
Mali by sme preto vnímať pozitívne, že na Slovensku máme 3 zdravotné poisťovne, ktoré medzi sebou súperia o poistencov prostredníctvom množstva benefitov, či vývoja inovácií.
Viac o Dôvere a zdravotnom poistení sa dozviete v našom Penta Podcaste, ktorého hosťom bol Marián Faktor – riaditeľ úseku vzťahov s poskytovateľmi v Dôvere a zároveň aj člen predstavenstva.