Na Slovensku nemáme plán byť zdraví čo najdlhšie

Skončili sa aj vtipy o tom, ako si za liter dezinfekcie na ruky dokážeme zaobstarať garsónku v Bratislave. Môžeme si objednať ďalšie pľúcne ventilátory do nemocníc, lebo nám ich má kto dodať. A v zdravotníckych zariadeniach vyhradiť ďalšie izolované priestory, kde umiestnime ďalšie lôžka pre podozrivých pacientov.

Môžeme azda aj premeniť celý futbalový štadión na poľnú nemocnicu, ak bude treba. Nacvičili sme postupy a materiálne sa zásobili na dlhé obdobie. Absolvovali sme tréning pod taktovkou nového vírusu. Druhá vlna, sme pripravení. Pandémia nás však opäť jasne upozornila aj na to, čo si nedokážeme objednať v obchode.

Lekárov, sestry. Zdravotníkov.

Netrpme sebaľútosťou, že sme v tejto šlamastike na Slovensku sami. Problém nedostatku zdravotníckeho personálu sa týka aj vyspelých ekonomík, tak veľkých koncových nemocníc, ako i malých regionálnych. Otázne je, koľké z nich iba plačú v kúte a ktoré sa reálne snažia s tým niečo urobiť.

V rámci predvolebných diskusií sa slovenských politikov často pýtali na riešenie nedostatku personálu. Žiaľ, väčšina má potenciál iba existujúcich zdravotníkov prerozdeliť, a nie generovať nových, ktorí by existujúci deficit vykryli.

Čo sa dnes vlastne v nemocniciach deje?

Lekár v strednom veku. Má za sebou 10, 20 rokov skúseností, je spomedzi kolegov najviac produktívny a zároveň dokáže užitočné vedomosti odovzdávať ďalej mladším. No odchádza do súkromnej ambulancie. Nechce už slúžiť dlhé zmeny, pracovať v noci či byť v takej miere vyťažený náročnými stavmi. Ako sa snaží nemocnica situáciu vyriešiť? Lekárovi zvýši mzdu alebo príjme viac absolventov. Jedno aj druhé opatrenie má ale svoje limity.

Vyššia mzda ďalších lekárov nestvorí

K prvému opatreniu. Súťaženie o lekára a sestru len výškou mzdy iba prerozdeľuje tých, ktorí sú na trhu práce. Neprináša viac nových zdravotníkov. Istotne, férová mzda a korekcie miezd, ku ktorým došlo v ostatných rokoch, sú kľúčové na to, aby sme zdravotníkov udržali doma na Slovensku. Túto fázu máme, zdá sa, za sebou a bola naozaj dôležitá. Ďalšie zvýšenie počtu disponibilných ľudí na zdravotníckom trhu práce však už ani ďalšie zvyšovanie miezd nezabezpečí.

K druhému opatreniu. Na pracovisku v nemocnici, kde je málo personálu, sa nepracuje ľahko. A absolventom sa musí niekto venovať. Nikto učený predsa z neba nespadol. Navyše, vo veľkej nemocnici je absolvent posledný, ktorý musí prevziať spoluzodpovednosť. Pracovať tam je teda pre čerstvého lekára oveľa jednoduchšie ako v malej nemocnici. V časoch defenzívnej medicíny totiž nie je tlak na samostatnosť, keďže  zodpovednosť sa „rozloží“. A napriek snahe etablovať rezidentské programy sa nedarí napĺňať deficit praktických lekárov a pediatrov. Nemocnice totiž nestíhajú vychovávať personál ani pre seba a súčasné nastavenie systému podpory na výchovu lekárov pre privátne ambulancie je nefunkčný.

Ako teda udržať systém slovenského zdravotníctva tak, ako ho poznáme posledných 30 rokov? Systém, v ktorom má každý prístup k zdravotnej starostlivosti a v ktorom neumierame na základné ochorenia len preto, že si hospitalizáciu nemôžeme dovoliť zafinancovať.

Naša populácia starne. Vďaka novým liečebným postupom i prevencii sa dožívame vyššieho veku, no zároveň zvyšujeme dopyt po zdravotníckych službách. Racionálne, ale často aj neracionálne. Ak má zdravotnícky systém vykonávať svoju úlohu naďalej, bude musieť prejsť zásadnou reformou.

Diskutuje sa o stratifikácii nemocníc, sľubovalo sa definovanie nároku pacienta na zdravotnú starostlivosť a sporadicky sa spomína potreba reformy siete ambulantných zariadení. Tieto dôležité opatrenia však neprinesú viac zdravotníkov do systému, len zabezpečia ich lepšiu dostupnosť, regionálnu proporcionalitu a vytvoria základ pre ďalšie nevyhnutné zmeny.

Na tieto opatrenia by mali nadviazať ďalšie dve skupiny aktivít, o ktorých vám chcem povedať. Tie zvýšia efektívnosť využitia pracovníkov a začnú podporovať systematický rast počtu ďalších kvalifikovaných pracovníkov v zdravotníctve. A pomoc nám, našťastie, ponúka i prudký rozvoj technológií. Sú to však len nástroje. Je potrebné ich dobre a správne použiť.

Pomoc číslo 1: Preč s oddeleniami, vitajte plávajúce lôžka

Ako to dnes vyzerá, keď idete do nemocnice na hospitalizáciu? Ak práve vtedy pomoc daného oddelenia potrebuje väčšie množstvo pacientov, zrejme budete zdieľať s jedným či dvoma izbu, hoci na vedľajšom oddelení môžu byť izby prázdne. To znamená, že aj personál na vašom oddelení bude mať na vás menej času, zatiaľ čo na vedľajšom sa práve vtedy možno takmer nemá o koho starať.

Je potrebné preto urobiť zmenu štruktúry nemocnice. A upraviť procesy.

Organizácia práce do tradičných oddelení na seba viaže pomerne veľký počet odborného personálu a je jedno, či sú lôžka využité na maximum alebo minimum. Ak sa z lôžok stanú tzv. plávajúce, dokážeme nielen výrazne znížiť ich potrebu, ale aj efektívnejšie využiť najmä ošetrovateľský personál. Tento princíp znamená, že pacient s rôznym problémom môže byť hospitalizovaný na ktoromkoľvek voľnom lôžku v nemocnici. To, samozrejme, neplatí pre infekčných či hematoonkologických pacientov.

Na plávajúcich lôžkach funguje naša moderná nemocnica v Michalovciach, ale aj staršie typy nemocníc sa dajú takto efektívne prestavať. My sme už začali. V Galante, Trebišove, Humennom…

Plávajúce lôžka je následne vhodné zlučovať do klastrov. Podľa typu ošetrovateľskej starostlivosti ich delíme na klastre internistické a chirurgické. Napríklad pacient s neurologickými príznakmi a vysokým krvným tlakom vyžaduje starostlivosť minimálne dvoch základných špecialistov – internistu a neurológa. A nielen starostlivosť, ale aj ich kooperáciu. V našich nemocniciach preto máme internistické klastre, teda spoločné pracovisko, kde tieto dve špecializácie spoločne fungujú. A kde ošetrovateľskú starostlivosť poskytuje sestra so zameraním na internistické odbory.

Nakoniec, nespornou výhodou je, že pacient sa nemusí nikam presúvať ani v prípade, že sa jeho zdravotný stav zmení. Opäť sú však výnimky, napríklad ak ide o infekčného alebo akútneho pacienta.

Lekár menom hospitalista

Na plávajúcich lôžkach by mal byť hlavným špecialistom, ktorý koordinuje starostlivosť o pacienta, tzv. hospitalista. To je lekár, ktorý vykonáva „nemocničnú medicínu“. Pacienta prijíma, vykonáva vizity, rieši základné komplikácie či úkony a ak treba, problémy konzultuje s tradičným špecialistom. Ten má však vďaka hospitalistovi čas sa nerušene pripraviť na operáciu, viac sa venovať pacientom v ambulancii či učiť mladších lekárov.

Model využitia plávajúcich lôžok a hospitalistov tak pomáha redukovať potrebu veľkého množstva špecialistov a zároveň udržiavať kvalitu zdravotnej starostlivosti. O priepustnosti systému z pohľadu počtu pacientov azda ani netreba hovoriť. Je to riešenie pre veľké aj malé regionálne nemocnice.

Inak, viete, koľko času dnes sestry strávia pri príprave liekov a koľko z neho by mohli venovať pacientom? Zmenu procesov, o ktorých píšem, by mala podporiť aj automatizácia a robotizácia. Robotické dávkovanie liekov ušetrí sestrám množstvo manuálnej práce, pri ktorej je navyše vysoké riziko omylu. A získaný čas môže zaplniť rozhovorom s pacientom.

Navyše, tradične sľubované zmenšenie administratívnej náročnosti zdravotníckych činností sa určite konať nebude. Každým rokom pribúda hlásení a povinností dokumentovať a zaznamenávať každý krok v práci. Zdravotníci sú pod tlakom inštitúcií vykonávajúcich dohľady nad poskytovaním zdravotnej starostlivosti, a tiež v hľadáčiku právnikov. Je prirodzené, že sa teda potrebujú chrániť kvalitne vedenou dokumentáciou, čo vyžaduje ale mnoho času.

Veľa z týchto povinností je však možné preniesť na nezdravotníckych pracovníkov, ktorí by mali dostať kompetenciu pracovať so zdravotnou dokumentáciou v zmysle vypisovania hlásení či štatistík, a tiež kompetenciu uskutočňovať DRG kódovanie. Rezervovať operačnú sálu na zvolený termín naozaj nemusí byť úlohou lekárov, má to zabezpečiť kvalitný informačný systém a zdatný preškolený administratívny pracovník.

Pomoc číslo 2: Poriadok, poriadok, poriadok

Druhou významnou aktivitou by mala byť zmena systému vzdelávania zdravotníckych pracovníkov a podpora ich odborného rastu.

V súčasnom systéme je dôležitou súčasťou špecializačného štúdia tzv. cirkulácia. Lekár dočasne pôsobí na vyššom pracovisku, kde by si mal osvojiť znalosti a zručnosti o diagnostike a výkonoch, ktoré sa štandardne v regionálnej nemocnici či v ambulancii nevykonávajú, resp. vykonávajú v malom rozsahu. Isto je tento spôsob vzdelávania nenahraditeľný, no namiesto toho, aby sa lekári zúčastňovali efektívne na štúdiu a nácviku výkonov, ktoré nemajú možnosť vidieť vo svojej nemocnici, robia často „papierovú prácu“ a suplujú chýbajúcu pracovnú silu na klinikách.

Koronakríza nám nádherne ukázala, že niektoré programy štúdia možno skrátiť a že sa dajú používať aj iné formy vzdelávania. Využívanie videokonferencií, zmena štruktúry štúdia (viac krátkych workshopov namiesto dlhej cirkulácie) či využívanie e-learningu môže pomôcť zvýšiť atraktívnosť viacerých odborov. To dovolí prerozdeliť cirkuláciu lekárov medzi domovské a školské pracovisko a čas naozaj efektívne venovať tomu, čo sa má lekár naučiť. Toto by v neposlednom rade prispelo aj k stabilite rodín lekárov – pre mladú lekárku s dvomi deťmi z okresného mesta nie je jednoduché absolvovať dvojročnú stáž na vyššom pracovisku, ktoré je vzdialené tri stovky kilometrov od jej trvalého bydliska.

Tak, ako chýba poriadok v systéme vzdelávania, chýba jasný poriadok aj v tvorbe siete pracovísk. Kto má mať záujem na tom, aby mali menšie dedinky svojho lekára? Samosprávny kraj, starosta alebo minister zdravotníctva? Vôbec sa systematicky nestaráme o plánovanie personálnych náhrad. Konštatujeme len nedostatok ľudí a ustavičnú potrebu dofinancovania. Mali by sme sa systematicky začať starať o sieť pracovísk. Definovať, ktorá nemocnica vychová lekárov pre príslušné ambulancie a aj jej za to zaplatiť, aby mala dostatok lekárov aj pre seba.

Veľmi málo premyslených krokov

Špecifickou kapitolou sú zahraniční lekári. Kým v Anglicku, USA či Nemecku nikto nepochybuje, že sú nutní pre udržateľnosť systému, u nás máme stále obavy a sme podozrievaví. Reforma postgraduálneho vzdelávania lekárov sa dá vykonať pomerne rýchlo. Musíme si však uvedomiť, že aj keby sme mali odvahu urobiť ju hneď a radikálne, ovocie v podobe mladých lekárov na ambulanciách a nemocničných oddeleniach prinesie o desať rokov.

Zmena štruktúry nemocníc a ich interných procesov, väčšia miera automatizácie, zavedenie nových zdravotníckych povolaní a komplexná a najmä rýchla reforma zdravotníckeho vzdelávania môže spolu s reformou siete nemocníc a ambulancií zachrániť systém. Napriek výborným makroekonomickým výsledkom sme doposiaľ urobili veľmi málo premyslených krokov k tomuto cieľu. Aj pri čiastočnej stabilizácii potom budeme môcť profitovať z lepšej zdravotnej starostlivosti, ktorá sa prejaví na lepšom zdraví populácie.

Namiesto predstavovania čiastkových pokusných riešení by mala Slovenská republika pripraviť veľkú reformu zdravotníctva. Neriešiť len úhrady za poistencov štátu v budúcom roku, ale definovať, aká má byť zdravotná starostlivosť a zdravotné charakteristiky občanov o 30 rokov. Pomenovať technológie i to, ako ich chceme využiť.

Aktuálne si musíme veľmi férovo priznať, že jediná definícia udržateľnosti nášho zdravotného systému má podobu: Chceme byť zdraví najdlhšiu možnú dobu.

No toto je len želanie, nie plán. Plán (reformu) musíme vytvoriť.