Svet zdravia dlhodobo obviňujú z rôznych strán, že pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti si vyberá len čerešničky z koláča. Vďaka tomu profituje, zatiaľ čo štátne nemocnice sú stratové, lebo musia zabezpečovať aj nerentabilné výkony.
Priznám sa, príliš nerozumiem tomu, ako to naši kritici myslia. V prvom rade by som očakával, že každý, kto túto metaforu používa, dodá, čo vlastne pod tými čerešničkami myslí. Je to úplne zásadná vec, pokiaľ má záujem o serióznu odbornú diskusiu, ktorá bude založená na overiteľných faktoch, a nezostane len v rovine samoúčelnej mediálnej prezentácie založenej na bonmotoch.
Poďme sa baviť o konkrétnych veciach, inak budeme len kĺzať po povrchu problému a nemáme šancu pohnúť sa v diskusii ďalej. Ak by totiž príslušný kritik povedal, že tou čerešničkou je napríklad nekomplikovaná operácia žlčníka, nie je nič jednoduchšie, ako pozrieť sa na výkazy, koľko cholecystektómií robí ktorá nemocnica. Alebo akýchkoľvek iných výkonov, to je jedno.
Ľahko tak zistíme, či podiel týchto výkonov na celkovej skladbe pacientov príslušných chirurgických oddelení sa vo Svete zdravia vymyká z celoslovenského priemeru alebo nie.
Vyberáte si len nenáročných pacientov
Pokúsim sa vysvetliť, prečo je argumentácia, že nemocnice Sveta zdravia alebo akákoľvek všeobecná nemocnica ktoréhokoľvek iného prevádzkovateľa si vyberajú len istých, zdanlivo „lukratívnych“ pacientov, postavená na vode. Základný argument je daný už samotnou definíciou a kompetenciou všeobecných regionálnych nemocníc. Ide totiž o lôžkové zariadenia so základnými medicínskymi odbormi poskytujúce zdravotnú starostlivosť pre určitú spádovú oblasť.
V zásade liečia dva typy pacientov. Prvú skupinu tvoria pacienti, ktorí prichádzajú na plánovanú hospitalizáciu, veľmi často na plánované operačné zákroky. Podľa ústavy si každý občan Slovenska môže slobodne vybrať lekára, resp. nemocnicu, kde chce byť liečený. Voľba je len na pacientovi, nie na poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Čo všetko pacient berie do úvahy, keď sa rozhoduje, komu sa zverí do rúk, je na inú diskusiu, ale nesporne je tu situácia presne opačná, a teda pacient si vyberá poskytovateľa a nie naopak.
Druhú, možno počtom ešte väčšiu skupinu predstavujú pacienti odkázaní na neodkladnú zdravotnú starostlivosť. Oni si nevyberajú, do ktorej nemocnice pôjdu, ale spravidla utekajú do tej najbližšej, kde dostanú najrýchlejšie pomoc. Takisto aj sanitky záchrannej zdravotnej služby sú ich zo zákona povinné doviezť do najbližšej nemocnice, ktorá sa o pacienta v akútnom stave musí postarať, či chce alebo nechce, ak to poviem takto natvrdo.
Takéhoto pacienta nemôže nemocnica svojvoľne neošetriť alebo poslať inde. Takže ani v prípade akútnych pacientov nemôže byť reč o nejakom vyťahovaní čerešničiek z koláča. Všeobecné regionálne nemocnice si jednoducho nemôžu určovať skladbu pacientov podľa svojich predstáv. Generuje sa prirodzene na základe potreby lôžkovej zdravotnej starostlivosti v danom regióne.
Zmysel to dokonca nedáva ani z pohľadu toho, ako je dnes nastavený platobný mechanizmus. Nemocnice totiž nie sú platené priamo od počtu a druhu výkonov, ale zdravotné poisťovne im dávajú na dohodnuté obdobie zmluvou stanovený balík peňazí, pričom nemocnice spätne vykazujú, ako s týmito peniazmi naložili.
Neplatí, že čím viac pacientov ošetria, tým viac peňazí dostanú, pretože rozpočet je daný a k jeho zmene môže dôjsť len za veľmi presne stanovených pravidiel. Podotýkam, že platobný mechanizmus nastavujú poisťovne a tá najväčšia, Všeobecná zdravotná poisťovňa je v rukách štátu.
Komplikované prípady posielate iným
Keď sa kritici ocitnú pri svojej argumentácii o vyberaní čerešničiek v slepej uličke, z vyššie uvedených dôvodov sa chytajú poslednej slamky, ktorá im zdanlivo vytŕča z vody, a kričia, že naše nemocnice posielajú ťažké prípady do vyšších štátnych zariadení a nechávajú si len tie ľahké, ktorých liečba nie je finančne až taká náročná.
Toto je rovnako ľahko vyvrátiteľný blud. Hierarchia ústavnej zdravotnej starostlivosti je u nás daná legislatívou a tá jasne stanovuje, že koncové, teda univerzitné a fakultné nemocnice, prípadne špecializované ústavy sú nadriadené ostatným zdravotníckym zariadeniam. Z logiky svojho postavenia sa koncové nemocnice starajú o pacientov, ktorých diagnostiku a liečbu nižšie pracoviská nezvládnu.
Na to boli postavené a na tieto účely ich štát prevádzkuje. Ak by sme tento fakt aj nebrali do úvahy, musíme si uvedomiť, že o presune pacienta nerozhoduje nižšie, ale vyššie pracovisko. Lekár z fakultnej alebo univerzitnej nemocnice môže preloženie odmietnuť, ak je presvedčený, že všeobecná regionálna nemocnica má dostatočné materiálno-technické a odborné zázemie, aby sa o pacienta dokázala postarať sama.
Ak už sa aj pacient dostane na vyššie pracovisko, neznamená to automaticky, že tam zostane až do úplného vyliečenia. Hospitalizácia v koncovej nemocnici zvyčajne trvá krátko a slúži najmä na dotiahnutie diagnostiky alebo na nastavenie liečby. Následne pacienta vracajú do zariadenia, odkiaľ prišiel.
To znamená, že náklady na celú predošlú aj pokračujúcu liečbu znáša nižšie pracovisko. Pomerne často sa nám stáva, že vyššie pracovisko odmietne pacienta hospitalizovať a realizuje iba finančne náročný výkon v režime extramurálnej zdravotnej starostlivosti, t. j. ambulantne.
V tom prípade znáša malá nemocnica aj náklady na tento výkon. To je to pravé vyberanie čerešničiek, keď špecializované pracovisko, ktoré má túto nákladnú zdravotnú starostlivosť zahrnutú vo svojich finančných objemoch od zdravotných poisťovní, prenáša ťarchu nákladov na malú nemocnicu, ktorej pri súčasnom nastavení DRG nezostane na ďalšiu liečbu ani euro, resp. platba od poisťovne nestačí ani na pokrytie tohto drahého výkonu, nieto celej hospitalizácie a liečby ako takej.
Obdobná situácia, keď prekladom na vyššie pracovisko nielenže nič nezískame, ale následná liečba je ešte drahšia, nastáva v prípadoch, keď sa pacienti vrátia z vyššieho pracoviska s ťažkou nozokomiálnou infekciou a nákladná liečba drahými antibiotikami ide na účet regionálnej nemocnice. Toto všetko sú pre „čerešňových špecialistov“ skutočnosti, ktoré akosi prehliadajú niektorí úmyselne, iní z neznalosti.
Vy profitujete a my generujeme straty
Keď pospájam všetky tieto fakty, čiže skladbu pacientov všeobecných regionálnych nemocníc, platobný mechanizmus a rozdelenie kompetencií medzi nemocnicami vyššieho a nižšieho rádu, môžu byť len dva dôvody, prečo nás obviňujú z vyťahovania čerešničiek z koláča. Dotyční odborníci („odborníci“) buď vôbec nerozumejú tomu, ako funguje zdravotníctvo, alebo to robia zámerne s cieľom, aby nás očiernili a poškodili, hoci ich účelová argumentácia nemá žiadnu logiku, ako som vysvetlil.
A musím veľmi dôrazne pripomenúť, že je to štát, kto nastavuje pravidlá a má v rukách všetky regulačné nástroje, aby zdravotníctvo fungovalo tak, ako definoval v legislatíve. Postaviť obhajobu neustále sa opakujúcej a prehlbujúce finančnej straty, ktorú generujú nemocnice riadené štátom, na tom, že neštátny poskytovateľ zdravotnej starostlivosti si vyberá akési nejasne identifikované alebo vôbec neidentifikované čerešničky z koláča, je argumentačne neobhájiteľné a žiada sa mi povedať, že až detinské a smiešne.
Svet zdravia dodržiava všetky pravidlá, ktoré stanovil štát, plní si všetky povinnosti predovšetkým vo vzťahu k pacientovi a k zamestnancom, ale aj ku všetkým ostatným partnerom zmluvným či obchodným, navyše efektívne nakladá s financiami, ktoré za zdravotnú starostlivosť dostáva z verejného zdravotného poistenia. Nielenže nevytvára stratu, ale všetok zisk investuje späť do zlepšenia zdravotnej starostlivosti. Je pre mňa nepochopiteľné, že sa za to stávame terčom útokov, ktoré nemajú žiaden argumentačný základ overiteľný kritickým preskúmaním.
MUDr. Róbert Hill, medicínsky riaditeľ Sveta zdravia a ProCare