V slovenských nemocniciach pribúdajú patogény, ktoré sú rezistentné na väčšinu alebo dokonca všetky testované antibiotiká.
Takýto rozvoj mikrobiálnej rezistencie spôsobilo práve neodôvodnené a vysoké používanie antibiotík. Aby v sieti nemocníc Svet zdravia zvýšili bezpečnosť pacienta, rozhodli sa spotrebu antibiotík sledovať a obmedziť. Vypracovali štandardy, zaviedli pravidlá a striktne stanovili, kto môže aké antibiotiká predpisovať, v akej dávke či akú dobu. Za dva roky tak dokázali znížiť napríklad spotrebu antibiotík určených na profylaxiu až o 24 percent. Čím racionálnejšie sa pritom antibiotiká podávajú, tým menší je aj výskyt nozokomiálnych nákaz.
„Slovensko je krajinou s piatou najvyššou spotrebou antibiotík podávaných v nemocniciach, pričom ich používanie má stúpajúci trend. Tvoria 10 až 20 percent predpisovaných liekov. Pri antibiotikách je však škodlivá nielen vysoká spotreba, ale aj ich nevhodné, resp. nesprávne používanie, čo prehlbuje mikrobiálnu rezistenciu. Pri niektorých skupinách baktérií dosahuje rezistencia 50 až 60 percent, ale existujú už aj patogény, na ktoré nie je žiadny liek,“ vysvetľuje generálny riaditeľ siete polikliník ProCare a siete nemocníc Svet zdravia Vladimír Dvorový.
Takýmto nebezpečným patogénom je napríklad pseudomonáda, kmeň gramnegatívnych baktérií, ktoré u ľudí s oslabenou imunitou vyvolávajú vážne infekcie. Voči Meropenému, čo je už tzv. liek poslednej voľby, vykazujú až 47-percentnú rezistenciu. Zmutované bakteriálne kmene ako klebsiella sú tiež odolné voči všetkým testovaným antibiotikám dostupným na trhu. Voči najpoužívanejším chinolónovým antibiotikám má tento patogén až 67-percentnú rezistenciu.
„Vysokú spotrebu antibiotík má pritom na svedomí defenzívna medicína. Lekári sú pod tlakom pacientov, príbuzných a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, takže predpisujú antibiotiká pre istotu, hoci to nie je potrebné. Pod vysokú spotrebu antibiotík sa podpisujú i nedostatočné odborné znalosti. Antibiotickú liečbu predpisujú chirurgovia, neurológovia, internisti i ďalší špecialisti, hoci nie všetci lekári do detailov ovládajú jej špecifiká. Používajú nesprávne antibiotiká, nesprávne spôsoby aplikácie, v nesprávnych dávkach, v nesprávnom čase a zbytočne dlho,“ podotýka medicínsky riaditeľ ProCare a Svet zdravia Róbert Hill.
Vo Svete zdravia k antibiotikám pristúpili inak
V snahe eliminovať vysokú mikrobiálnu rezistenciu a zvýšiť tak bezpečnosť pacienta sa v sieti nemocníc Svet zdravia rozhodli zaviesť viaceré smernice, ktoré prispeli k zlepšeniu situácie. K najdôležitejším patrí implementácia štandardu antibiotickej profylaxie v chirurgii, ktorá sa týka antibiotík podávaných preventívne pred chirurgickým zákrokom či stanovenie kompetencií pri predpisovaní antibiotík.
„Precíznejšie sme rozpracovali odborné usmernenie ministerstva zdravotníctva pre antibiotickú profylaxiu chirurgickej ranovej infekcie a stanovili konkrétne odporúčania pre jednotlivé typy operácií vrátane spôsobov aplikácie a dávok antibiotík. Striktne sa tiež napríklad rozlišuje medzi antibiotikami, ktoré sú určené na liečbu a ktoré na profylaxiu. A na základe nových vedeckých poznatkov sme začali presadzovať stratégiu liečiť nákazy radšej vyššími dávkami a kratšiu dobu, ako zbytočne predlžovať liečbu nízkymi dávkami, keďže to prispieva k rozvoju rezistencie,“ približuje R. Hill.
Dôležitým opatrením z hľadiska správneho používania antibiotík je rozdelenie právomocí, kto môže predpisovať aké antibiotiká. Sú rozdelené do štyroch kategórií, pričom do prvej a druhej skupiny boli zaradené bežné a do tretej a štvrtej špeciálne antibiotiká, ktoré sú vyčlenené na liečbu multirezistentných nákaz. Kým antibiotiká z prvých dvoch skupín môže predpisovať každý lekár samostatne, tak použitie antibiotík z tretej skupiny už musí schváliť lieková komisia nemocnice a antibiotiká zo štvrtej skupiny možno aplikovať len so súhlasom klinického farmakológa.
„Dodržiavaním nášho štandardu došlo po dvoch rokoch k zníženiu spotreby antibiotík určených na profylaxiu o 24 percent. Chinolónové antibiotiká tvorili zase pred dvoma rokmi 23,6-percentný podiel na celkovej spotrebe, po zavedení antibiotickej stratégie ich použitie vlani kleslo na 18 percent. To znamená, že po prepočítaní dennej definovanej dávky na tisíc hospitalizácií sa ich spotreba znížila o 26 percent. Ďalšie antibiotikum kolistín bol vyčlenený ako rezervný liek a za dva roky sa jeho spotreba po prepočítaní dennej definovanej dávky na tisíc hospitalizácií zredukovala o 42 percent, čo je významný pokles,“ uvádza klinická farmakologička ProCare a Svet zdravia Andrea Demitrovičová.
Vo Svete zdravia zároveň podrobne sledujú vývoj mikrobiálnej rezistencie a vďaka tomu, že nemocnice dostávajú detailné prehľady citlivosti, môžu flexibilne prijímať preventívne i liečebné opatrenia. K znižovaniu nemocničných infekcií prispievajú aj spoločné zasadania komisie racionálnej antibiotickej liečby a nozokomiálnej komisie, čím sa zlepšila výmena informácií. V priebehu prvého polroka plánuje tiež Svet zdravia rozšíriť súčasnú elektronickú preskripciu antibiotík o nové funkcionality, ktoré by mali lekárom napomáhať k racionálnejšiemu posudzovaniu potreby antibiotickej liečby, ako aj k voľbe antibiotík.
Boj s nemocničnými infekciami
Medzi nozokomiálnymi nákazami a spotrebou antibiotík je priama súvislosť. Čím racionálnejšie sa používajú antibiotiká, tým menšia je rezistencia mikróbov, a čím menej rezistentných mikróbov sa nachádza v nemocničnom prostredí, tým menší je výskyt nozokomiálnych nákaz.
V sieti nemocníc Svet zdravia začali pred troma rokmi proti nozokomiálnym nákazam, teda infekciám, ktoré pacient získa počas pobytu v zdravotníckom zariadení, bojovať. V roku 2016 urobili historicky prvú prevalenčnú bodovú štúdiu, aby zistili skutočné číslo výskytu infekcií. Zatiaľ čo totiž renomované kliniky sveta hlásia výskyt nozokomiálnych nákaz na úrovni štyroch percent, slovenské nemocnice podľa Úradu verejného zdravotníctva SR naposledy vykázali 0,9-percentnú incidenciu výskytu tohto typu nákaz. Výsledok prvej štúdie ukázal, že skutočná prevalencia výskytu nozokomiálnych nákaz v nemocniciach Sveta zdravia dosiahla v roku 2016 úroveň 7,35 percenta.
„Aby sme dokázali znížiť výskyt nozokomiálnych nákaz, od februára 2017 sme v našich nemocniciach vytvorili tímy pre prevenciu a kontrolu infekcií, ktoré podliehajú priamo pod vedenie nemocníc. Ich prioritnou úlohou bolo edukovať zdravotnícky personál v oblasti hygieny rúk. Práve správnym umytím a dezinfekciou rúk je totiž možné predchádzať až 60 percentám nozokomiálnych nákaz. Pripravili sme presné návody, kedy si má zdravotník iba umyť ruky mydlom a vodou, kedy je potrebná hygienická dezinfekcia a kedy zase chirurgická, ako presne v súvislosti s hygienou napríklad zaviesť močový katéter. Zdravotníkov sme tiež školili, v ktorých situáciách treba používať rukavice či ich upozorňovali na ozdoby na rukách,“ hovorí hlavná epidemiologička siete ProCare a Svet zdravia Jana Skalová s tým, že tímy zároveň vykonávali kontrolu a aktívne hľadali príčiny vzniku nozokomiálnych nákaz.
V nemocniciach sa tiež výrazne investovalo do zvýšenia dostupnosti hygienických prostriedkov. Alkoholová dezinfekcia musí byť umiestnená pri každej posteli na oddeleniach intenzívnej medicíny, na všetkých ambulanciách a vyšetrovniach a v každej izbe vybraných oddelení. Jej spotreba sa neustále sleduje a vyhodnocuje. Zatiaľ čo v roku 2016 v nemocniciach Svet zdravia spotrebovali 10,9 litrov alkoholovej dezinfekcie na 1000 lôžkodní, v roku 2017 to bolo 15,02 litra a vlani už 17,6 litra. ECDC pritom odporúča spotrebu na úrovni aspoň 20 litrov.
Menej pacientov s nozokomiálnymi nákazami
Od prijatia opatrení uskutočnil v roku 2017 a 2018 Svet zdravia vo svojich nemocniciach ďalšie dve prevalenčné bodové štúdie. Ich výsledky potvrdili, že celkový výskyt nozokomiálnych nákaz klesol za dva roky o 1,66 percenta, teda zo 7,35 percenta v roku 2016 na 6,14 percenta v roku 2017 a na 5,69 percenta v roku 2018. Vlani bola dokonca prekonaná úroveň, ktorú si Svet zdravia na daný rok stanovil. Tú si chce hlavne udržať a postupne sa dostať na optimálnych 5 percent. Približne štyri percentá je už pre všeobecné nemocnice so všetkými základnými odbormi hraničná hodnota, pod ktorú sa dostať je už takmer nemožné, a to ani zavedením a úplným dodržiavaním všetkých zásad.
„Sledovanie nozokomiálnych nákaz sme začali zverejňovať minulý rok a rozhodli sa to robiť na ročnej báze. K tomuto indikátoru kvality sme tento rok pripojili ešte ďalší, a to sledovanie spotreby antibiotík. Takýmto spôsobom chceme podporiť porovnávanie kvality jednotlivých nemocníc na Slovensku, zvyšovať kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti, bezpečnosť pacienta a zároveň ostatných inšpirovať k pozitívnym zmenám v slovenskom zdravotníctve,“ dodal V. Dvorový.